高度障害ってどんな状態? 保険はどうなる?

生命保険

高度障害状態という言葉は聞かれたこともあるかと思います。

高度障害状態とは「非常に重い障害状態であり、その後の生活に重大な支障をきたす状態」になることをいいます。

ここでは、具体的にどのような状態のことを指すのか?高度障害保険金を受け取れるケース、受け取れないケースとではどこが違うのかを見ていきたいと思います。

高度障害とは

高度障害保険金の受取対象となる高度障害状態については生命保険のパンフレットや約款に記載されていますので目にした方も多いのではないでしょうか。

生命保険会社が認めている高度障害状態とは、以下の7つのいずれかに該当した状態のことを言いますが、そのままでは理解しにくいところがあるかと思いますので少し解説してみます。
(保険会社によっては取扱いが異なる場合がありますので、具体的な内容を確認したい場合には、ご加入の保険会社に直接お問い合わせください。)

両眼の視力を全く永久に失ったもの

両目とも見えなくなった状態ですが、必ずしも全盲という訳ではなく、矯正視力が0.02以下で回復の見込みがない状態を含みます。

言語またはそしゃくの機能を全く永久に失ったもの

簡単に言えばしゃべれなくなった状態、または流動食以外のものが摂取できない状態です

中枢神経系・精神または胸腹部臓器に著しい障害を残し、終身常に介護を要するもの

これは常に他人の介護を要する状態でいわゆる「ねたきり状態」のことを意味します。

具体的には以下の全てが自分でできない状態の事です。

・自分で食物を摂取できない状態
・自分で排便、排尿ができない状態
・自分で排便、排尿の後始末ができない状態
・自分で衣服の着脱ができない状態
・自分で起居(寝た状態から起き上がって座位を保つこと)ができない状態
・自分で歩行ができない状態
・自分で入浴ができない状態

逆に、これらの一つでも自分でできれば高度障害状態には該当しません。

両上肢とも手関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの

両方の腕の、手首以上のどこかで切断されたか、肩関節から指先までの機能を失った状態です。

両下肢とも足関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの

両方の脚の、足首以上のどこかで切断されたか、股関節から指先までの機能を失った状態です。

1上肢を手関節以上で失い、かつ、1下肢を足関節以上で失ったか、またはその用を全く永久に失ったもの

片腕を手首以上のどこかで切断され、なおかつ片方の脚の、足首以上のどこかで切断された状態か股関節から指先までの機能を失った状態です

1上肢の用を全く永久に失い、かつ、1下肢を足関節以上で失ったもの

片脚を足首以上のどこかで切断され、なおかつ片方の腕の、手首以上のどこかで切断された状態か肩関節から指先までの機能を失った状態です

なお、身体障害者福祉法等に定められている障害状態等とは異なり、身体障害等級1級に該当しても高度障害保険金の受取対象になるとは限らないので注意が必要です。

高度障害保険金とは

高度障害保険金とは、疾病又は傷害により約款に定められた高度障害状態となった場合に死亡保険金と同額のお金を生命保険会社から受け取ることができる保険金です。

高度障害保険金を受け取るとその保険契約は消滅し、それ以降の死亡保険金等の保障は無くなってしまいます。

また、保険金は被保険者本人に支払われ、医療保険の入院給付金等と同じく非課税となり税金はかかりません。

高度障害保険金が支払われる(受け取れる)場合

基本的には、責任開始日以降に発生した疾病や傷害を原因として生命保険会社が定めた高度障害状態に該当した場合には高度障害保険金が支払われます。

必要なときに支払われる保険金は非常にありがたいものですが、反対に支払われるものと思っていたにもかかわらず支払われないケースも多々あり、その場合の方が気になるかと思いますので、次の項目では高度障害保険金が支払われないのはどのような場合なのかを見ていきたいと思います。

高度障害保険金が支払われない(受け取れない)場合

高度障害状態となったとしてもその原因が責任開始日前に生じた病気やケガとなる場合は、約款に特に定めがない限り、高度障害保険金は支払われません。

それ以外にも、

・手術やリハビリ等で高度障害状態から回復する見込みがあると判断された場合
・生命保険加入時に記載した「告知書」に故意にまたは重大な過失で正しい内容が記載されていなかった場合
・故意に高度障害状態となった場合
・契約が失効している場合
・地震や津波等の大規模な災害が原因となった場合の「免責事項」に該当する場合

等々ありますが、もう少し身近な例でみていくと、
・常に他人の介護が必要なねたきり状態ではあるが、食べることだけは自分の手で可能な場合
・視野の一部が欠損する「視野欠損」や視野が狭くなる「視野狭窄」等の視力障害の場合

等があります。また、まれにではありますが自分や家族が高度障害状態と思っていても生命保険会社は高度障害状態に該当しないと判断する場合もあるようです。

保険料の払込が免除になる場合

医療保険やガン保険、個人年金保険等では、責任開始時以降の傷害または疾病で高度障害状態に該当した場合や不慮の事故により一定の身体障害状態になった場合には、多くのケースでそれ以降の保険料払込が免除されます。

但し、故意または重大な過失による場合や以下のような場合は保険料払込免除の対象となりませんのでご注意ください。

・被保険者の犯罪行為によるもの
・被保険者の精神障害を起因する事故によるもの
・被保険者の泥酔の状態を起因する事故によるもの
・被保険者の無資格運転での運転中に生じた事故によるもの
・被保険者の法令に定める酒気帯び運転またはこれに相当する運転中に生じた事故によるもの

代理人が高度障害保険金を請求することはできる?

高度障害保険金の請求は受取人である被保険者が行いますが、高度障害状態で保険金の請求ができない場合には、多くの場合その代理人として死亡保険金受取人が請求することができるようになっています。

また、予め「指定代理請求人」を定めている場合には指定された代理人が被保険者に代わって保険金等の請求ができます。

まとめ

その後の生活に重大な支障が発生する高度障害状態になった時に保険金が支払われるのと支払われないのとではこれからの生活に大きな違いが生じます。

請求しても保険金が支払われない場合は別としても、本来支払われるべき状態であるにもかかわらず認識不足から保険金の請求すらされていない場合も散見されます。

判断が難しい場合が多い項目です。

判断に迷われた際は是非私たち保険のプロにお問い合わせください。

執筆者

辻川 誠一ファイナンシャルプランナー

大学卒業後、大手総合教育機関に入社。英語教師として「人に物事を伝え教えること」で互いに知識を分かち合いその喜びを体感。30代半ば、自身のライフプランニング表を作成したことがきっかけとなり、このことはこれまで以上に多くの方と喜びを分かち合えて役立てる仕事と確信したことから外資系保険会社へ転職。数多くのお客様へライフプランの作成・提案することで奔走の日々。最近は田舎暮らしに憧れ、休日は季節の野菜作りに奮闘中。「育てる」「収穫する」「食べる」の3つの喜びをお客様の「夢を育て」「夢を大きくし」「夢を実現」させるためのライフプラン提案のアドバイスにも反映させ、これまでの経験を生かしたコンサルティングは定評である。ほけんペディア記事では、教師経験が生かされたわかりやすい文章だ。
■保持資格:トータル・ライフ・コンサルタント宅地建物取引士
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