帝王切開は医療保険の対象! 妊娠前に知っておきたい保険のこと

医療保険

帝王切開で出産の際、その費用の一部について医療保険等の給付金支払い対象になることをご存知でしょうか?

出産時の経済的な負担を軽減する上でも、妊娠前に医療保険の加入(確認)をしておく必要があります。

ここでは、特に帝王切開にフォーカスして健康保険制度や医療保険給付について解説していきます。

出産費用に保険は適用されるの?

出産費用に保険は適用になるのかご不安になる方も多いと思います。

健康保険の適用範囲や出産育児一時金及び高額療養費についてご案内をさせて頂きます。

健康保険の適応範囲や出産育児一時金とは

まず、出産は「傷病」ではないため、基本的には健康保険適用外になります。このため、通常分娩の場合には出産の際の入院費用や分娩費用などは全額自己負担となります。

但し、「帝王切開」等で出産された場合には、手術代や薬代・検査代については健康保険の対象になり3割負担になります。(差額ベッド代や食事代等は全額自己負担)

また、妊娠・出産時の高額な出費を補うために、加入している健康保険組合や国民健康保険から「出産育児一時金」が支給されることになっています。

この「出産育児一時金」は、「子ども1人につき、42万円」((※)産科医療補償制度に加入していない医療機関で出産した場合は39万円)が支払われます。(加入されている健康保険組合によっては、上乗せして付加給付されるケースもあります。)

(※)産科医療補償制度とは・・・。(厚生労働省HPより)
分娩に関連して発症した重度脳性麻痺のお子さまとご家族の経済的負担を速やかに補償するとともに、原因分析を行い、同じような事例の再発防止に資する情報を提供することなどにより、紛争の防止・早期解決および産科医療の質の向上を図ることを目的としています。本制度の運営は、公益財団法人日本医療機能評価機構(http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/)が行っています。

高額療養費制度の対象になる?

残念ながら、通常分娩については健康保険と同様、高額療養費制度は適用外となります。しかし、上述の通り、帝王切開等で出産された場合には高額療養費の対象になります。

健康保険組合等に「限度額適用認定証」の発行をして貰い入院時に受付に提出しますと、後日改めて高額療養費申請をする必要がなくなります。

退院時も高額療養費制度利用後の医療費請求額支払いで済みます。帝王切開で出産される予定の場合など、事前に申請し限度額認定証を取得しておくことをおススメします。

帝王切開にかかる出産の費用

ここでは、帝王切開にかかる出産費用について解説をさせて頂きます。

帝王切開の費用

帝王切開にかかる費用は、病院や診療所によって差異がありますが、入院・手術・投薬・注射・検査料等自然分娩ではかからない費用も必要になります。

また、入院日数も、自然分娩がおよそ6日程度のところ、帝王切開では7~10日(産後の経過によっては10日以上)の入院も必要と言われています。

■参照 国立研究開発法人国立成育医療研究センター
https://www.ncchd.go.jp/hospital/pregnancy/bunben/cost.html

自然分娩の費用との違い

一方で、上述の通り、帝王切開での出産では健康保険(3割負担)や高額療養費制度、加入している医療保険からも、入院・手術給付金等の支払い対象になります。

但し、差額ベッド代や食事、分娩料、新生児管理保育料等公的健康保険の適用外の費用については全額自己負担となります。

詳細については、上記「国立研究開発法人 国立成育医療研究センター」のHPをご参照下さい。

帝王切開の場合の医療保険給付

ここでは、帝王切開の場合の医療保険給付について解説をします。

どんなときに帝王切開になるの?

まず、帝王切開は大きく分けて2種類に分類されます。それぞれの帝王切開についてその内容と事例について掲載いたします。

予定帝王切開

定期健診等で、自然分娩では母子ともにリスクが高いと判断された場合など。

●主な理由について
・「逆子」で自然分娩が難しい場合
・前置胎盤で胎盤が子宮口を部分的あるいは完全に塞いでいる場合
・子宮筋腫が子宮口を塞いでいる場合など妊婦の持病が原因で自然分娩が困難と判断された場合
・多胎妊娠で妊婦の体へのリスクが大きいと判断された場合
・「児頭骨盤不適合」骨盤の大きさよりも子の頭が大きい、骨盤が変形している場合など
・妊娠高血圧症候群などの原因で、出産時で胎盤機能が低下する恐れがある場合や胎児の発達が良くない場合

緊急帝王切開

分娩前や分娩中に何らかの異常事態が発生し、早急に胎児を取り出す必要が生じた場合。

●主な理由について
・出産予定日前の検診時の医師の判断で早急に胎児を取り出す必要がある場合
・陣痛が来ても子宮口や膣が伸びず、胎児が通り抜けられるほど広がらない場合
・分娩中に胎児の首がへその緒に巻き付くなどして十分な酸素が行き渡らずに胎児の心拍が下がり始めた場合
・胎児の旋回が上手くいかず、産道の途中で圧迫され続けるなど危険な状態が生じた場合
・上位胎盤早期乖離など、母子ともに危険な状態になった場合

2回目の帝王切開でも、医療保険は適用される?

第一子を出産の際に帝王切開で出産された方の多くは、第二子出産時も帝王切開で出産されることが多くなります。こうしたケースも、帝王切開に対する保険給付金は支払いの対象になります。

但し、第一子出産時に帝王切開で出産され、その後に医療保険に加入した場合には、保険会社の基準にもよりますが、不担保条件を付保されるケースがあります。これは、主に「異常妊娠・異常分娩(帝王切開を含む)」について一定期間、保険給付金を支払わないという条件になります。こうしたケースで、条件付き期間内に第二子出産が帝王切開で行われた場合は保険支払いの対象になりませんので、注意が必要です。

妊娠に備えた医療保険選び

ここでは、妊娠に備えた医療保険選びについて解説をします。

加入するタイミングは?

上述の「2回目の帝王切開でも、保険は適用される?」でも述べましたが、第一子出産時に帝王切開で出産された場合には、その後に新たに医療保険に加入した場合、一定期間「異常妊娠・異常分娩(帝王切開を含む)不担保」の条件を付保されることになります。

多くの医療保険が、「妊娠前~妊娠27週まで」の加入で無条件加入になり、妊娠週により加入制限や条件などが付保されることになります。また、帝王切開以外の女性特有の病気に罹患した場合には、同様の特別条件を付保されることもあります。

特に女性にとっての保険加入のタイミングについては、女性疾病に罹患される年齢も若年齢化している現状も踏まえ、出来るだけ若い年齢での加入をおススメします。

適用条件を確認しよう

帝王切開で出産をされた場合、医療保険から給付される給付金は、主に入院給付金・手術給付金になります。また、女性疾病入院特約等女性疾病罹患時に入院日額を上乗せされる特約等が付保されている場合には、併せて給付金として支払われます。

健康保険や出産手当金の併用も検討しよう

出産育児一時金に加え、出産手当金や育児休業給付金、妊婦検診費用助成、児童手当など給付金や、産休・育児休業中の社会保険料免除などの優遇制度を利用することで、妊娠・出産時の費用負担の軽減を図ることになります。健康保険組合や各自治体の制度など、どのような制度を利用できるかなど事前に調べておくことも大切です。

加入を検討すべき保険の種類

ここでは、加入を検討すべき保険の種類について解説をしていきます。

医療保険

まず、当然のことながら医療保険の加入は検討して欲しいところです。女性疾病以外にもケガや病気等に罹患するリスクは常に伴いますし、そうした場合の経済的支えになることは大きな安心です。

女性保険

女性保険は、女性特有の疾病に対して保障を手厚くした保険を言います。(下記女性疾病特約も含め)帝王切開以外にも乳房再建術や子宮摘出等までカバーする保険も多く販売されています。

詳しくは、下記ほけんペディア記事をご参照ください。

「女性保険って何?その仕組みや医療保険との違い」
https://hokenpedia.jp/wp/iryouhoken/iryou-jyoseihoken/

「女性向けの医療保険の特徴」
https://hokenpedia.jp/wp/iryouhoken/iryou-josei/

女性疾病特約

主に、女性疾病に罹患した際に、入院給付金や手術給付金を上乗せで支払う特約となります。

女性は、20代後半から閉経前後までの期間、女性疾病に罹患するリスクも高いと言われています。乳がん・子宮がん・卵巣がん等の重篤な疾病の他、子宮筋腫や子宮内膜症、乳腺症、帝王切開等多くの女性疾病が対象になりますから、ぜひ付帯しておきたい特約となります。

詳しくは、ほけんペディア「女性疾病特約って何?必要性やメリット・デメリットを紹介」をご参照ください。
https://hokenpedia.jp/wp/iryouhoken/josei-shippei-tokuyaku/

妊娠や出産時に保険以外で受け取れるお金

ここでは、妊娠や出産時に保険以外で受け取れるお金について解説をしていきます。

出産育児一時金

上述の通り、「子ども1人につき、42万円」が支払われます。

加入されている健康保険組合によっては、さらに上乗せの給付金の支払いもあります。

医療費控除

出産のあった年の1月1日~12月31日までに支出した医療費について、医療費控除の対象になります。
翌年3月15日までに確定申告することで、所得控除を受けることが可能です。

高額療養費制度

上述の通り、帝王切開で出産した場合には、高額療養費の対象になります。

また、帝王切開以外にも、早期胎盤乖離や切迫早産等で長期入院になるケースも少なくありません。

可能であれば、入院前に限度額適用認定証の発行をして貰い、入院時に病院に提出出来ると安心です。

出産手当金

健康保険の被保険者が出産のために休職したことにより、事業主から報酬を受け取ることが出来なかった場合に支給される手当金となります。

出産手当金は、出産の日以前42日目(多胎妊娠の場合98日目)から、出産の日の翌日以後56日目までの範囲で会社を休んだ期間について支給されます。

まとめ

これまで、帝王切開と医療保険について述べさせて頂きましたが、出産は、女性にとって人生の中でも大変大きな出来事であります。

また、帝王切開で出産される方も増加している傾向にありますので、妊娠・出産前にしっかりと保障内容を吟味した上で、医療保険に加入をしておくことが重要になってきます。

また、上述しましたが、女性特有の疾患に罹患するリスクも高くなっています。そうした女性疾病に特化した保障内容を備えた医療保険に加入し、しっかりと備えておく必要もあると考えます。

とは言え、国内で販売されている医療保険の数は大変多く、どの医療保険が自分に合っているのかなど選択することも困難であるのも事実です。

死亡保険も含めて、保険に詳しいファイナンシャル・プランナーに相談されることをおススメしています。

執筆者

綿引 隆弘ファイナンシャルプランナー

1995年大学卒業後、大手住宅販売会社に入社。FP資格を活かすべく2002年外資系金融機関に転職。ライフプラン・相続事業承継・リタイアメントマネジメント等、法人・個人への提案業務に従事。2012年、更なるソリューションを追求するために独立し現在に至る。~Improve your quality of Life~(価値ある人生のお手伝い)を旨として、人生に関わるすべての課題・問題に対し、ファイナンシャル・プランナーとして、また保険マンとして、そしてひとりの人間として、解決方法を見出していく活動をしています。ほけんペディアへの記事掲載については、より多くの方々に保険について詳しく知って頂きたいという気持ちと自分自身が真摯に保険に向き合うことが出来る素敵な時間になっています。
■保持資格:2級ファイナンシャル・プランニング技能士AFP資格トータル・ライフ・コンサルタント
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