医療保険の請求に必要な診断書のもらい方

医療保険

医療保険に加入していても、病気になったらすぐに給付金がもらえるわけではありません。医師の診断書に基づいて請求をする必要があります。では、一体どうやって診断書をもらえばいいのでしょうか。医療保険をきっちりと使うために診断書の受け取りとその注意点についてご紹介します。

医療保険の給付金をもらう方法

入院や手術をした時に加入していて良かったと思える医療保険ですが、実際に給付を受けた方は少ないのではないでしょうか。

給付金の受け取りには、さまざまな条件があり、「治療が目的であること」「保障(責任)開始日以降にかかった病気やケガ」など、「約款」に定められた条件を満たさないと、たとえ入院や手術をしても給付を受けることはできないのです。

たとえば、治療を伴わない検査入院や人間ドック、美容整形手術、介護を目的とした入院などは対象外になる場合が多いからです。

給付金を受け取るための手順

生命保険会社では、連絡がない限り被保険者が入院や通院、手術を受けたという事を知ることができません。

ですので、被保険者が入院や通院、手術をした場合には、加入している生命保険会社の担当者、営業所・支社、コールセンターなどに、できるだけ早く連絡することが必要になります。

生命保険会社に連絡する時には、証券番号、被保険者の氏名、入院日(通院日)を相手方に伝えるとスムーズに進みますが、証券番号が分からなくても、まずは連絡をするのが良いかと思います。

次に生命保険会社が連絡を受けると、請求に必要な請求書・生命保険会社所定の診断書など(会社によって異なる)の書類が届きますので、それに従って必要書類を整え、生命保険会社へ提出します。

診断書は原則として生命保険会社所定のものを使用します。入院日数や支払われる入院給付金の合計額などに応じて診断書の添付を不要とする生命保険会社もあります。

診断書の発行

入院や手術をされたら保険会社や担当者に連絡して、保険の請求に必要な書類を準備しましょう。

その後、給付金等請求書に必要事項を記載して、医師に記載してもらう入院・手術等証明書(診断書)や医療機関が発行した診療報酬明細書(領収書)を添えて、保険会社に提出いたします。

費用は自己負担

診断書の作成費用は、医療機関にもよりますが1通あたり5000~1万円程度になります。

この費用は保険からはでないので、自己負担になります。保険会社ごとに何枚も書いてもらう時や書式が異なっていた、何か追加が必要な時などそれぞれ診断書の費用がかかります。

保険会社によりコピーを活用できる場合は費用を抑えることができます。

診断書の書式

診断書には各保険会社の書式と病院の書式の2つがあります。

費用の箇所でも触れましたが、指定の書式でないと請求を受け付けない保険会社と、病院の書式やそのコピー等で対応できる保険会社もありますので、特に複数の保険に加入している場合は保険会社に確認が必要になります。

ただし、保険金・給付金などをご請求いただいた際に、所定の診断書をご提出いただいたにもかかわらず、お支払いの対象とならずに保険金・給付金をお受け取りいただけなかった場合は、診断書代金として一定額の支払いをする保険会社もあります。

診断書は病院が作成

保険に必要な診断書は、統一した書式があるわけではありません。

保険会社ごとに様式が異なっており、記述内容も様々になります。

選択方式やチェック方式なら判断しやすいですが、本人や看護師ではなく医師が記述しなければならない欄もあり、書き上げるには案外時間がかかりますので、余裕をみて医療機関に依頼しましょう。

診断書をもらう際のポイント

使用目的を明確に伝える

保険会社に請求することをしっかりと伝えます。

医療保険の特に手術給付金については、仮に同一の傷病名だとしても手術の術式により給付金額が変わってくるケースがありますので注意しましょう。

提出日を定める

医師が診断書を作成するには時間がかかります。

まだ入通院している時は頻繁に病院に行くことになりますが、完治や手術等の処置が終了して次の診察が何ヶ月か後になるとなかなか病院へ行く機会も無くなります。

入院や手術をすることになった際は担当者や保険会社のカスタマーセンター等に連絡して早めに書類を準備して、退院時などの効率的なタイミングで診断書作成の依頼が出来ると良いと思います。

記入必要箇所をわかりやすく

診断書の中には自分で記入しなければならない欄もあります。

医師に書いてもらう前に、自分の所を記入しておくことです。

そうすることによって、医師が間違えて、患者自身で書かなければならない所を書いてしまう心配がなくなり、医師が書かなければならない箇所が明確になります。

診断書の提出を省略できる条件は?

生命保険会社は最近、請求に必要な書類を少しでも減らしていこうという傾向が見られます。主な診断書の提出を省略できる条件としましては、加入(責任開始)後2年以上経っていることや手術を受けていない入院や通院のケースが多くみられます。

しかし、ここの部分に関しましては生命保険会社ごとに条件が決まってますので、各生命保険会社のホームページやコールセンターでご確認ください。

入院中でも給付金の請求は可能?

入院給付金は、入院途中でもいったんそこまでの入院期間に相当する入院給付金を請求することはできます。

この場合、まずそこまでの期間の診断書を医師に依頼し、保険会社に請求いたします。また退院後に入院給付金の請求することになります。

ただし、その都度必要書類の提出が必要になり、通常は診断書も有料になるため、まとめて請求した方が少ない費用で済むという事になります。

しかし、入院期間が長期になる場合もありますので、入院中に病院側から入院費等の請求がくる場合もあります。その時は被保険者またはその家族が費用負担する必要がありますので、入院期間を見ながら請求するのが良いのかと思います。

入院途中に請求した場合、その後の入院期間分の入院給付金などについて請求するのを忘れないようにしましょう。

まとめ

入院や手術を受けることが決まった時や受けた後に保険会社や担当者に連絡しましょう。

入院・通院だけの場合と単独の手術、入通院を伴う手術をされた場合とでは保険会社への請求書類が変わってきます。

複数の保険会社に加入している場合、コピーでは請求できない保険会社や保険の種類もあるので、事前に確認が必要になります。

前述したように、診断書の記述内容は各保険会社で異なるので、比較してみて、すべての情報が入っている会社の診断書を医師に書いてもらうことになります。

ただし、最近は手術を伴わない入院給付金の請求であれば、医療機関が発行する領収書や診療報酬明細書、退院証明書等の書類で診断書なしでも給付金の簡易請求ができる保険会社が増えてきています。

保険会社ごとにいくつかの条件はあるものの、診断書なしでも給付金請求できる場合があるので、診断書の費用がかからず素早く給付金請求ができますので、担当者や自分が加入している保険会社に確認してみてください。

また、入院給付金の請求は退院後でないとできない訳ではありません。

入院が長期化したり、手元の資金が不足してきた場合には、入院途中で請求することも可能です。

この場合、残りの日数分の請求を退院後にもう一度行う必要が生じます。

この際に診断書が必要になるときには、診断書の発行費用が再度かかることになります。

この点は注意しないとなりません。

執筆者

宮野 亮一(ファイナンシャルプランナー)

1995年大学卒業後、空調関係のメーカーに就職。このころ職業能力検定の一つとなったファイナンシャル・プランニング技能士、いわゆるファイナンシャルプランナーという仕事に興味を持ったことがきっかけで、2001年に損保系生命保険会社へ転職。主な業務は、家計相談やライフプランニング、そして個人・法人保険の販売。12年の経験を積み、より幅の広いコンサルティングアドバイスするために現職へ。個人の家計相談はもちろん、ライフプランセミナー、相続・事業承継等のコンサルティングを行う。ほけんペディアでも、幅広い分野の記事を執筆中。
■保持資格:AFP資格2019年度MDRT成績資格会員(Court of the Table会員)相続診断士
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